UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
US.P. VERONA
UFFICIO EDUCAZIONE FISICA		ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E ODONTOIATRI
DELLA PROVINCIA DI VERONA	

SCUOLA.....................................................................

Ai sensi dell’art. 1, lett. a) e c) del D.M. 28-02-83 il sottoscritto .......................................................
nella sua qualità di legale rappresentante della scuola ........................................................................
chiede che l’alunno .......................................................................... nato il .....................................
venga sottoposto al controllo sanitario di cui al citato D.M. per la pratica, nell’ambito scolastico, di attività sportive non agonistiche.

Data .....................................................                                            
                                                                                                         Il Preside
                                                                                           .......................................... 
timbro e firma
AVVERTENZE                                         
L’art. 1, lett. a) e c) del D.M. 28-02-83 recita
“Ai fini della tutela della salute devono essere sottoposti a controllo sanitario per la pratica di attività sportive non agonistiche:
a) gli alunni che svolgono attività fisico-sportive organizzate dagli organi scolastici nell’ambito delle attività parascolastiche;
c) coloro che partecipano ai Giochi della Gioventù, nelle fasi precedenti quella nazionale”.
Di conseguenza il certificato che è valido 365 giorni dalla data del rilascio,
non è valido e non deve essere richiesto per lo svolgimento delle attività espletate durante le normali lezioni di Educazione Fisica e per le fasi d’Istituto.
•	Il modulo nella parte concernente la richiesta deve essere compilato in ogni sua parte all’atto della presentazione e regolarmente sottoscritto dove e da chi previsto.
Il mancato assolvimento di tutte o parte delle indicazioni sovraesposte darà luogo ad una richiesta incongrua e non pertinente con il dettato legislativo, prefigurando, in tal modo, una normale richiesta per idoneità ginnico motoria.

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CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTE
RILASCIATO AI SENSI E PER FINI DI CUI ALL’ART. 1, lett. a) e c) D.M. 28-12-1983
                                                                             
COGNOME.........................................................   NOME.......................................................
nato a................................................. Prov........................il .....................................................
residente a ........................................ Prov. ....................... iscriz. SSN .....................................
Il soggetto sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta al momento controindicazioni in atto alla pratica di attività sportive non agonistiche.

Il presente certificato ha validità annuale dalla data di rilascio.

................................... il ....................................                         Il Medico
                                                                                     ..................................................
timbro e firma